烧伤学临床新视野--烧伤休克、感染、营养、修复与整复（第2版）

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编辑推荐《烧伤学临床新视野-烧伤休克、感染、营养、修复与整复（第2版）》，主要对烧伤学中*为重要的休克、感染、创面修复、营养代谢、整形和康复几大方面内容进行重点论述。既汇集了解放军总医院 304临床部专家们多年的临床经验，也反映了国内外烧伤学*研究成果。参加编写人员皆为本院专家教授，他们都是在该领域辛勤耕耘多年、颇有建树的专家

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编辑推荐

《烧伤学临床新视野-烧伤休克、感染、营养、修复与整复（第2版）》，主要对烧伤学中*为重要的休克、感染、创面修复、营养代谢、整形和康复几大方面内容进行重点论述。既汇集了解放军总医院 304临床部专家们多年的临床经验，也反映了国内外烧伤学*研究成果。参加编写人员皆为本院专家教授，他们都是在该领域辛勤耕耘多年、颇有建树的专家

内容简介

《烧伤学临床新视野-烧伤休克、感染、营养、修复与整复（第2版）》由我国著名烧伤外科专家盛志勇院士领衔主编。本专著重点突出，围绕烧伤临床医生共同关注的热点问题——烧伤休克、感染、创面修复、营养代谢和后期整形与康复，进行专题论述。新版增加了烧伤预防知识、脓毒症、烧伤休克病理生理、修复外科、严重大面积烧伤患者心理和功能康复等方面的新知识。全书文字流畅，图文并茂，是一部理论与实践并重，烧伤学经典知识与进展相结合的专著，对全国烧伤科医生临床工作有很好的指导作用，可作为烧伤科、骨科、康复理疗科临床医师的参考书。

目　　录

第1章烧伤外科发展简史 1

一、烧伤外科的建立与发展 1
二、休克期复苏 3
三、血管内皮细胞损伤在烧伤早期脏器损害中的作用 5
四、肠道细菌和内毒素移位 5
五、烧伤感染 6
六、创面修复 7
七、营养支持 8
八、电烧伤 9
九、吸入性损伤 9
十、值得关注的几个问题 10
参考文献 10

第1章烧伤外科发展简史 1 一、烧伤外科的建立与发展  1 二、休克期复苏  3 三、血管内皮细胞损伤在烧伤早期脏器损害中的作用  5 四、肠道细菌和内毒素移位  5 五、烧伤感染  6 六、创面修复  7 七、营养支持  8 八、电烧伤  9 九、吸入性损伤  9 十、值得关注的几个问题  10 参考文献  10 第2章烧伤后病理生理变化与血流动力学监测  13 第 1节微循环变化及水肿形成机制  13 一、引起微血管壁通透性增加的体液因素  13 二、毛细血管通透性增高的局部机制  14 三、烧伤后水肿形成  15 第 2节烧伤后水、电解质紊乱  16 一、脱水  16 二、水过多  17 三、电解质平衡紊乱  19 第 3节烧伤后心泵功能的变化和血流动力学监测  22 一、血浆容量的变化  22 二、心排血量和外周阻力的变化  23 三、心肌收缩性的变化  23 四、烧伤后血流动力学监测  23 参考文献  32 第3章烧伤休克 34 第 1节　休克期复苏——五十余年回顾与展望  34 一、休克期复苏的主要成就  34 二、休克期该怎样补液  36 三、休克期复苏展望  37 第 2节烧伤休克期处理的新认识  38 一、休克期为什么要输液  38 二、对平稳度过休克期的理解  43 三、休克期输液怎样输  43 四、休克期输液输什么  47 五、休克期复苏的辅助治疗  49 第 3节大面积烧伤休克期切痂植皮  52 一、深度烧伤创面的危害性  52 二、切痂时机的选择  52 三、休克期切痂植皮的必要性  53 四、休克期切痂的可行性  53 五、休克期切痂防治脓毒症  54 六、选择休克期切痂时机的临床指标  64 第 4节烧伤休克延迟复苏  65 一、延迟性休克的危害及其损伤机制  65 二、延迟性休克的治疗  66 第 5节烧伤休克期心脏变化的机制与防治  68 一、烧伤早期心肌损害和心功能不全的病理生理变化  68 二、烧伤早期心肌损害的机制  72 三、内源性保护机制减轻烧伤早期心肌损害的作用  79 四、烧伤早期心脏损害的防治  80 五、基于心脏损害的烧伤休克复苏方案  82 第 6节困难条件下的烧伤休克非常规救治  86 一、烧伤休克非常规救治的概念  86 二、烧伤休克口服或经胃肠道补液  86 三、骨髓腔输液  88 四、生命维持和细胞保护药物  89 目　　录 IX 五、中药和针刺  90 参考文献  91 第 4章烧（创）伤后胃肠缺血 -再灌注损伤  95 一、烧（创）伤后胃肠缺血 -再灌注损伤的概念  95 二、烧（创）伤后胃肠缺血 -再灌注损伤对机体的损害  95 三、烧（创）伤后胃肠缺血 -再灌注损伤的临床表现及诊断要点  96 四、烧（创）伤后胃肠缺血 -再灌注损伤的发病机制  98 五、烧（创）伤后胃肠缺血 -再灌注损伤的防治  99 参考文献  103 第5章烧伤感染  106 第 1节烧伤感染的病原菌  106 一、革兰阴性杆菌感染  106 二、革兰阳性球菌感染  108 第 2节烧伤感染的途径  109 一、烧伤创面感染  109 二、吸入性损伤继发肺部感染  110 三、静脉导管感染  110 四、尿路感染  111 五、烧伤肠源性感染  111 第 3节创面脓毒症  114 一、概念  114 二、创面脓毒症的防治  114 第 4节烧伤真菌感染  117 一、念珠菌感染  117 二、曲霉菌、毛霉菌类感染  119 第 5节烧伤毒素  120 一、概论  120 二、实验研究提示可能有烧伤毒素  121 三、烧伤毒素的分离提炼  121 四、烧伤毒素的理化属性  122 五、烧伤毒素的毒性作用  123 第 6节烧伤感染的防治和战略思考  124 一、基本认识  124 二、有指征用药  129 三、全身性抗生素防治  131 参考文献  132 第 6章烧伤内 /外毒素血症  135 第 1节细菌内毒素血症  135 一、内毒素的结构特点及生物学活性  135 二、烧伤后内毒素血症及其来源  136 三、内毒素增敏效应在脓毒症发病中的作用  138 四、内毒素血症的临床意义  143 五、内毒素血症的防治  146 第 2节细菌外毒素血症  149 一、外毒素的基本概念与结构特征  150 二、铜绿假单胞菌外毒素 A  151 三、葡萄球菌外毒素  152 参考文献  162 第 7章烧伤脓毒症发生机制与防治  165 第 1节相关概念与定义的演变  166 一、历史回顾  166 二、基本概念及定义更新  166 三、临床意义  170 第 2节脓毒症发生机制  170 第 3节脓毒症诊断新标准及分阶段诊断系统  177 第 4节严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南及评价  180 一、国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南  180 二、对脓毒症治疗指南的解析及评价  186 第 5节烧伤脓毒症综合防治策略  190 参考文献  191 第 8章烧伤感染常见病原菌及其变迁  194 一、烧伤感染的特殊性以及导致烧伤感染病原菌变迁的相关因素  194 二、国外文献报道烧伤感染病原菌的变迁  195 三、国内文献报道烧伤感染病原菌的变迁  195 四、烧伤创面愈合前病原菌的更替  199 五、病原菌的耐药机制  200 六、烧伤感染病原菌变迁给我们的启示  203 目　　录 XI 七、微生物检测技术的进展及其对烧伤感染病原学诊断的影响  204 参考文献  205 第 9章烧伤感染的抗菌药物防治  208 第 1节烧伤感染的重要性和临床诊断  208 一、基本认识  208 二、相关问题  209 第 2节防治原则和策略  212 一、重要性  212 二、历史回顾  212 三、战略问题  213 四、感染预防  214 五、战略转移  215 六、战略思想  216 第 3节手术治疗  217 一、手术目的  217 二、深度创面清除手术  217 三、植皮手术  219 四、手术时机  221 五、围术期治疗  222 第 4节抗菌治疗中值得重视的问题  223 一、有指征用药  223 二、外用抗菌药物  224 三、全身性抗生素防治  231 第 5节合理应用抗生素的问题  235 一、背景  235 二、基本原则  236 三、临床用药  242 四、常见病原菌抗生素防治原则和策略  247 五、临床观点  249 六、常用抗生素  249 参考文献  253 第 10章严重烧伤和脓毒症的代谢紊乱：机制和防治的研究  254 第1节引言  254 第 2节烧伤和脓毒症代谢的特点  255 第 3节烧伤和脓毒症代谢紊乱机制初探  260 一、骨骼肌“有氧糖酵解” 260 二、严重烧伤、脓毒症骨骼肌蛋白分解代谢的机制及意义  264 第 4节烧伤和脓毒症代谢紊乱防治措施探讨  268 参考文献  269 第 11章烧伤营养  271 第 1节营养支持疗法的意义  271 一、营养支持疗法的必要性  271 二、营养支持疗法的内容  271 三、营养支持疗法的合理应用  272 第 2节　烧伤患者的营养需要量  272 一、热能需要量  273 二、蛋白质需要量  275 三、不同程度烧伤患者每日所需基本营养物质  276 四、无机盐需要量  277 五、微量元素需要量  277 六、维生素需要量  277 第 3节营养补充途径  278 一、胃肠内营养为主  278 二、胃肠外营养  280 第 4节烧伤营养评价  287 第 5节烧伤营养近年来的一些问题  291 一、营养状况评定  291 二、烧伤热能需量  293 三、早期肠道喂养降低烧伤高代谢  295 四、依赖 ATP-泛素系统是烧伤后蛋白质降解的主要途径  300 五、谷氨酰胺促进烧伤后肠道复苏  302 六、胰岛素  302 七、亚麻酸与亚油酸  303 八、三叶肽与肠内营养  312 参考文献  314 第 12章微量元素与烧伤  316 第 1节几种微量元素在体内的含量及主要功能  316 一、锌  316 二、铜  318 目　　录 XIII 三、铁  319 四、硒  320 第 2节烧伤后微量元素的变化规律  320 第 3节烧伤后补锌的实验性研究  325 第 4节烧伤微量元素研究进展  328 参考文献  329 第 13章创伤愈合与组织修复  331 第 1节对创伤修复的现代认识和新的发展方向  331 第 2节有关创伤修复与组织再生领域的基本概念  337 第 3节创伤愈合的基本病理生理过程  340 第 4节创伤愈合的基本类型  341 第 5节影响创伤愈合的主要因素  342 —、全身因素  342 二、局部因素  344 第 6节几种重要生长因子的生物学特性及其对创伤修复的作用  346 一、血小板源性生长因子（PDGF） 346 二、表皮细胞生长因子（EGF） 347 三、转化生长因子 β（TGF-β） 350 四、成纤维细胞生长因子（FGF） 351 五、胰岛素样生长因子（IGF） 355 第 7节加速创伤愈合的几种新措施  358 —、新型敷料与创伤愈合  358 二、外用生长因子促进创面愈合  358 三、酶学清创与创面愈合  359 第 8节现代高新技术与创伤修复  361 一、组织工程技术  361 二、克隆技术与治疗性克隆技术  362 三、基因组计划、基因工程与基因治疗技术  363 四、生物芯片技术  365 五、纳米技术  366 六、干细胞技术  366 第 9节创伤修复与组织再生领域中其他应当关注的问题  371 —、神经与创面愈合  371 二、激素与创面愈合  373 三、信号转导与创面愈合  374 四、基因与创面愈合  376 五、脂肪与创面愈合  385 参考文献  387 第 14章烧伤创面修复  391 第 1节烧伤创面早期处理  391 一、现场与院前处理  391 二、入院后早期处理  391 第 2节深度烧伤焦痂切开减张  398 一、焦痂减张的必要性  398 二、焦痂切开减张的时机  399 三、焦痂切开减张的方法  399 第 3节控制烧伤创面感染的手术策略与手段  400 一、创面处理的发展历程  400 二、手术是调控深度创面感染的选择  401 第 4节大面积烧伤供皮区的选择  402 一、头皮  402 二、四肢、躯干、臀部、阴囊  403 三、足底  403 四、异体供皮  404 第 5节创面覆盖物  404 一、生物性覆盖物  404 二、非生物性覆盖物  405 三、以脱细胞异体或异种真皮基质作为修复材料  405 第 6节　常见慢性难愈性创面的诊治  406 一、压疮  406 二、糖尿病足病  408 三、下肢静脉性溃疡  409 四、放射性溃疡  411 五、窦道与瘘管  412 第 7节　负压封闭引流技术治疗烧（创）伤创面  413 一、治疗范围  413 二、基本原理及优势  413 三、技术要点、注意事项及病例介绍  414 参考文献  416 第 15章烧伤毁损性创面的修复与重建  418 一、毁损性创面的特点  418 目　　录 XV 二、毁损性创面修复的原则  418 三、毁损性创面修复的方法  419 四、辅助检查手段在电烧伤后坏死组织范围及血管损伤程度判断中的应用  421 五、典型病例  421 参考文献  425 第 16章烧伤植皮和皮肤储存  427 第 1节皮肤的结构和功能生理概述  427 一、皮肤的结构  427 二、皮肤的生理功能  429 第 2节烧伤植皮术  437 一、植皮的意义  437 二、移植皮片的种类  437 三、植皮术的注意事项  441 第 3节皮肤储存  443 一、皮肤储存的意义  443 二、皮肤结构的特点与皮肤储存的关系  444 三、皮肤的采集  444 四、不同温度储存皮肤  445 五、几种皮肤储存方法的优缺点比较  451 六、皮肤低温储存后抗原性的变化  451 第 4节皮肤活力的鉴定方法  452 一、概述  452 二、琥珀酸脱氢酶测定法  453 三、台盼蓝染色法  453 四、放射性核素标记掺入检测法  454 五、皮肤氧耗量测定法  454 六、有关氧耗量测量法的有关问题  455 七、皮块培养法  455 八、皮片生物移植法  456 九、四氮唑盐（WST-1）法  456 十、SYTO/EB双重染色法  457 参考文献  458 第 17章氧自由基与烧伤  461 第 1节烧伤后氧自由基的产生、危害及防治  461 一、氧自由基简介  461 二、烧（创）伤及感染时氧自由基产生  462 三、氧自由基对机体的影响  462 四、氧自由基损伤的防治  467 第 2节烧伤及整形领域中氧自由基研究的进展  469 一、概述  469 二、烧伤早期氧自由基的变化  470 三、烧伤后 MSOF的发生与氧自由基的关系  480 四、氧自由基是手术中应用止血带后引起贫血的原因之一  481 五、氧自由基在皮肤储存过程中起到不良作用  481 六、氧自由基与瘢痕增生  482 七、皮瓣形成术和皮肤扩张术中氧自由基的作用  483 八、眼（角膜、前房、晶体）碱烧伤中氧自由基的作用  487 九、其他  487 十、小结  487 参考文献  488 第 18章烧伤康复  494 第 1节烧伤康复的意义  494 一、烧伤后功能康复的意义  495 二、烧伤康复的内容  496 三、康复治疗的落实需调动五方面的积极性  497 第 2节烧伤康复的综合疗法  499 一、加压疗法  501 二、硅凝胶疗法  503 三、超声波疗法  504 四、石蜡疗法  505 五、冷冻疗法  507 六、直流电疗法  509 七、激光、离子束治疗  510 八、光动力疗法  510 九、紫外线光疗  511 十、远红外线治疗  514 十一、放射疗法  515 十二、运动疗法  515 十三、其他康复综合治疗方法  518 第 3节烧伤系统性康复治疗进展  522 参考文献  524 目　　录 XVII 第 19章烧伤后瘢痕和瘢痕疙瘩  527 第 1节瘢痕形成的机制及影响因素  527 一、瘢痕的形成机制  527 二、影响瘢痕形成的因素  529 第 2节瘢痕的分类及临床表现  530 第 3节瘢痕治疗  532 一、手术治疗  532 二、非手术治疗  532 第 4节胎儿无瘢痕愈合机制研究进展及其前景  534 一、胎儿无瘢痕愈合的主要特征  534 二、胎儿无瘢痕愈合机制的研究进展  534 三、胎儿无瘢痕愈合机制研究的前景  536 参考文献  537 第 20章皮肤软组织扩张技术在烧伤处理中的应用  538 第1节概述  538 第２节扩张器的类型、结构与原理  539 第 3节皮肤软组织扩张术的应用范围  540 第 4节基本手术操作方法与注意事项  541 一、扩张器的选择与准备  541 二、扩张器植入术（一期手术） 542 三、注液扩张  544 四、扩张器取出和扩张后皮瓣转移术（二期手术） 544 第 5节常见皮肤软组织扩张术的临床应用  546 一、皮肤扩张术在头部的应用  546 二、皮肤扩张术在面颈区的应用  547 三、皮肤扩张术在肢体的应用  548 四、皮肤扩张术在躯干部的应用  549 五、供皮区与供瓣区扩张术  550 第 6节并发症及其防治  550 参考文献  553 第 21章烧伤瘢痕整形  555 第 1节烧伤瘢痕及其整形特点与原则  555 一、烧伤瘢痕概述  555 二、烧伤瘢痕整形特点与原则  557 第 2节头面颈区瘢痕畸形的整复  559 一、瘢痕性缺发与颅骨缺损的修复  559 二、眼周瘢痕畸形的修复  562 三、口周瘢痕畸形的修复  564 四、鼻部瘢痕畸形与缺损的修复  566 五、外耳瘢痕畸形与缺损的修复  575 六、颈区瘢痕畸形的修复  582 第 3节上肢瘢痕畸形与组织缺损的修复  585 一、腋部瘢痕挛缩的修复  585 二、肘部瘢痕畸形的修复  587 三、手部瘢痕与缺损畸形的修复  588 四、腕部电烧伤手畸形的系统治疗  596 第 4节下肢瘢痕畸形的修复  599 一、腹股沟区及臀区瘢痕挛缩的修复  599 二、腘窝、膝关节部位瘢痕挛缩畸形的修复  600 三、足踝部瘢痕畸形的修复  601 第 5节躯干与会阴部瘢痕畸形的修复  603 一、躯干瘢痕畸形的修复  603 二、会阴部瘢痕挛缩畸形的修复  605 第 6节广泛瘢痕畸形修复的有关问题  610 一、面临的问题  610 二、与治疗有关的几个问题  610 参考文献  614 第 22章儿童烧伤的预防，中国台湾地区的实践和经验  615 一、远离烫伤，从家做起  616 二、阳光基金会烧伤预防宣传  617 第 23章成批烧伤的救治  621 第1节概述  621 一、成批烧伤概念的解析  621 二、成批烧伤的发生原因  622 三、成批烧伤的特点  623 第 2节成批烧伤的医疗救援  624 一、成批烧伤医疗救援的组织  624 二、医疗救援力量的构成  625 目　　录 XIX 三、院前救治  626 四、院内救治  628 第 3节成批烧伤的救治组织实施预案  631 一、《预案》编制的必要性  631 二、《预案》实施程序及要点  633 三、《预案》制定的几点建议  635 第 4节损伤控制在成批烧伤的救治中的应用  635 一、损伤控制理念  635 二、损伤控制理念的延伸和在烧伤外科的发展  636 三、成批烧伤的损伤控制性复苏  637 四、成批烧伤围术期的损伤控制  638 五、成批烧伤感染防治的损伤控制  642 参考文献  643 第24章粉尘爆炸烧伤的诊治  645 一、特点  645 二、救治原则  646 三、创面处理  647 四、吸入性损伤  648 参考文献  649

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前　　言

第1版前言
自1958年我国烧伤专业起步开始，经过三代人的努力，历经了近50年不平凡的发展历程，我国的烧伤医疗事业从无到有，从小到大，从弱到强，不断发展壮大。治疗经验日臻成熟，基础研究也获得了相应发展，专业队伍茁壮成长，人才梯队逐步形成，救治网络遍布全国。
不仅在大城市大医院，甚至在名不见经传的市县级医院也成功救治了不少烧伤面积超过 90%，甚至Ⅲ度烧伤面积超过 90 %的极重度烧伤病患，积累了一整套具有中国特色的治疗经验。我国烧伤救治病例之多，覆盖面积之广，治疗效果之好举世公认，我国烧伤治疗已经达到国际领先水平。
尽管几十年来烧伤专业得到了蓬勃发展，然而全国各地烧伤专业起步早晚不一，发展并不均衡。不少地方受经济水平制约，人力、物力不足，烧伤知识仍显陈旧，科技信息不畅，新技术掌握不多，新设备更新较少，临床遇到的问题不知如何解决。我们发现基层医院临床医生非常渴望学习新知识、新技术，他们希望能紧跟时代的步伐，提高自身诊疗水平。我们深切地感受到有责任也有义务将与临床关系紧密、能反映现代烧伤治疗与研究成果的重要的知识介绍给广大临床医生。

第1版前言 自1958年我国烧伤专业起步开始，经过三代人的努力，历经了近50年不平凡的发展历程，我国的烧伤医疗事业从无到有，从小到大，从弱到强，不断发展壮大。治疗经验日臻成熟，基础研究也获得了相应发展，专业队伍茁壮成长，人才梯队逐步形成，救治网络遍布全国。 不仅在大城市大医院，甚至在名不见经传的市县级医院也成功救治了不少烧伤面积超过 90%，甚至Ⅲ度烧伤面积超过 90 %的极重度烧伤病患，积累了一整套具有中国特色的治疗经验。我国烧伤救治病例之多，覆盖面积之广，治疗效果之好举世公认，我国烧伤治疗已经达到国际领先水平。 尽管几十年来烧伤专业得到了蓬勃发展，然而全国各地烧伤专业起步早晚不一，发展并不均衡。不少地方受经济水平制约，人力、物力不足，烧伤知识仍显陈旧，科技信息不畅，新技术掌握不多，新设备更新较少，临床遇到的问题不知如何解决。我们发现基层医院临床医生非常渴望学习新知识、新技术，他们希望能紧跟时代的步伐，提高自身诊疗水平。我们深切地感受到有责任也有义务将与临床关系紧密、能反映现代烧伤治疗与研究成果的重要的知识介绍给广大临床医生。 鉴于我国已有多种版本经典烧伤学著作面世，我们主编的《危重烧伤治疗与康复学》也已出版 5年。这次，我们不想面面俱到，主要对烧伤学中为重要的休克、感染、创面修复、营养代谢、整形和康复几大方面内容进行重点论述。本书既汇集了解放军总医院 304临床部专家们多年的临床经验，也反映了国内外烧伤学研究成果。参加编写人员皆为本院专家教授，他们都是在该领域辛勤耕耘多年、颇有建树的专家。 尽管本书出版的宗旨是使之成为专题类参考书的经典之作，所有编著者也力求倾心写成尽善尽美之文，但碍于水平与认识的局限性，仍难尽如人意；烧伤医学发展迅速，成果颇丰，区区专著难容烧伤专业的博大精深；加之时间仓促，难免挂一漏万；更由于我本人学识及能力有限，在撰稿、组稿与编辑等方面，也可能会有疏漏或不妥之处，我们殷切期待烧伤界及其他相关专业同道批评指正。 在本书付梓之际，我要衷心感谢我的恩师、烧伤界泰斗、我国烧伤专业的创始人和奠基人之一——中国工程院院士盛志勇教授，本书的选题、定位、 第2版前言 版出版后，承蒙烧伤医学界各位同仁厚爱，该书已告售罄，承蒙清华大学出版社不弃，拟出版新版。鉴于烧伤临床治疗以及烧伤所涉及的多门学科皆有不少进展，因此在新版中添加一些新的内容，甚至有部分章节是重新编写，以更新其内容。例如编者意识到无论哪门医学学科，皆不能不重视预防，否则该学科将沦为不完整的学科。编者经数十年的临床磨炼，也深感预防对烧伤科学来说，也应该是一个重要的课题，并认识到如果采取某些措施是可以降低烧伤的发生率，或减轻烧伤的范围和程度。为此特邀请中国台湾的专家撰写有关台湾地区通过一些措施显著降低儿童烧伤的发生率的经验。此外，又增加了成批烧伤患者的救治内容，以应付发生森林火灾或地震等灾害引致成批烧伤以及粉尘烧伤患者的收治工作。又如对脓毒症的研究进展、烧伤休克的病理生理的新的研究成果、创面修复重建外科的进展、严重大面积烧伤患者的心理和功能康复等，均予以充实。这些内容的更新或增添，希望可以使读者增添或修正有关烧伤预防和治疗方法的一些概念，对年轻医生在临床工作中有所裨益。 由于医学在近十多年中有显著的进展，编者受知识所限，书中内容可能有不少谬误，请读者不吝指教！

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烧伤外科发展简史

烧伤外科起步相对较晚，迄今专科历史尚不足60年，是从普通外科分离出来独立建科的，可以称为外科领域里的“小弟弟”。我国烧伤外科历史虽然不长，但发展迅速，在黎鳌、盛志勇、史济湘、汪良能、方之扬等老一代专家的带领下，在烧伤界同仁的共同努力下，我国烧伤专科从无到有，从小到大，从弱到强，从高等学府到广大基层，烧伤诊疗队伍不断壮大，烧伤治疗水平普遍提高，危重烧伤患者治愈率达到国际领先水平，基础研究亦得到相应发展。不仅大城市、大医院建立了烧伤专科实验室，一些基层单位也结合临床开展了实验研究，使我国的许多研究项目达到了国际先进水平。烧伤事业的蓬勃发展和突出业绩日渐为世人瞩目，中国工程院评选出的 20世纪我国 25项重大工程技术成就中，由烧伤和显微外科组成的“外科诊疗”榜上有名，也是医学专业惟一获此殊荣的项目。
一、烧伤外科的建立与发展
我国烧伤专业的发展经历了三个重要的历史进程，在每个历史阶段均取得了令人可喜的成绩，推动了我国乃至世界烧伤事业的发展。
（一）1958年至 20世纪 60年代末——起步与经验积累阶段
1958年由于全民大炼钢铁，致使烧伤患者骤然增多，北京、上海、重庆、西安等大城市率先在 6家大医院成立了烧伤专科。上海瑞金医院的医护人员群策群力成功救治了烧伤总面积 89 %、Ⅲ度烧伤面积 23 %的钢铁工人邱财康，跨越了当时国际上公认的“烧伤面积超过 80 %便不可能治愈”的鸿沟，这一史无前例的医学奇迹，震惊了世界，也鼓舞了国人，在国内迅速掀起了烧伤救治的热潮。自此可以认定我国的烧伤事业起步了，发展了，队伍也逐渐壮大了。20世纪 60年代全国各地先后成立了烧伤科或组建了烧伤病房，大量的临床实践造就了一批业务骨干，在烧伤休克、感染与创面处理等方面积累了宝贵经验，为我国烧伤事业的发展奠定了坚实的基础。由于各烧伤科起步早晚不一，发展尚不均衡，可以把这“前 12年”称作开始起步与积累经验的阶段。

（二）1970年至 20世纪 80年代末——普及提高阶段

烧伤外科发展简史 烧伤外科起步相对较晚，迄今专科历史尚不足60年，是从普通外科分离出来独立建科的，可以称为外科领域里的“小弟弟”。我国烧伤外科历史虽然不长，但发展迅速，在黎鳌、盛志勇、史济湘、汪良能、方之扬等老一代专家的带领下，在烧伤界同仁的共同努力下，我国烧伤专科从无到有，从小到大，从弱到强，从高等学府到广大基层，烧伤诊疗队伍不断壮大，烧伤治疗水平普遍提高，危重烧伤患者治愈率达到国际领先水平，基础研究亦得到相应发展。不仅大城市、大医院建立了烧伤专科实验室，一些基层单位也结合临床开展了实验研究，使我国的许多研究项目达到了国际先进水平。烧伤事业的蓬勃发展和突出业绩日渐为世人瞩目，中国工程院评选出的 20世纪我国 25项重大工程技术成就中，由烧伤和显微外科组成的“外科诊疗”榜上有名，也是医学专业惟一获此殊荣的项目。 一、烧伤外科的建立与发展 我国烧伤专业的发展经历了三个重要的历史进程，在每个历史阶段均取得了令人可喜的成绩，推动了我国乃至世界烧伤事业的发展。 （一）1958年至 20世纪 60年代末——起步与经验积累阶段 1958年由于全民大炼钢铁，致使烧伤患者骤然增多，北京、上海、重庆、西安等大城市率先在 6家大医院成立了烧伤专科。上海瑞金医院的医护人员群策群力成功救治了烧伤总面积 89 %、Ⅲ度烧伤面积 23 %的钢铁工人邱财康，跨越了当时国际上公认的“烧伤面积超过 80 %便不可能治愈”的鸿沟，这一史无前例的医学奇迹，震惊了世界，也鼓舞了国人，在国内迅速掀起了烧伤救治的热潮。自此可以认定我国的烧伤事业起步了，发展了，队伍也逐渐壮大了。20世纪 60年代全国各地先后成立了烧伤科或组建了烧伤病房，大量的临床实践造就了一批业务骨干，在烧伤休克、感染与创面处理等方面积累了宝贵经验，为我国烧伤事业的发展奠定了坚实的基础。由于各烧伤科起步早晚不一，发展尚不均衡，可以把这“前 12年”称作开始起步与积累经验的阶段。 （二）1970年至 20世纪 80年代末——普及提高阶段 上海瑞金医院首创的大面积深度烧伤早期切痂、大张异体皮开洞嵌入自体皮的手术方法，于20世纪 70年代初在国内迅速普及，世人称之为“中国法”，使大面积烧伤的治疗实现了历史的飞跃。截至 1971年，仅在北京和上海的 5家医院即治愈了 10例烧伤总面积超过 90 %、Ⅲ度烧伤面积超过 70 %的烧伤患者，该成果在罗马尼亚国际烧伤会议上报道后受到与会者的称赞，自此我国烧伤临床治疗一举跃居水平。一些专科力量比较雄厚的单位，通过举办学习班、进修班和学术会议，把各自的经验迅速推向全国。各省市、自治区的烧伤治疗水平普遍提高，甚至某些名不见经传的基层单位也不乏成功救治Ⅲ度烧伤面积超过 70 %～90%的严重病例，标志我国的烧伤事业全面开花，“中 20年”被称作普及与提高阶段。 （三）20世纪 90年代初至今——发展成熟阶段 由于各大单位重视人才培养，不仅壮大了自己的队伍，也为全国培养了专业人才，形成了人才梯队；临床经验趋于成熟，烧伤事业展现了勃勃生机，总结了一套独特的、适合我国国情的治疗经验。在临床治疗飞速进步的同时，也清醒地意识到我国的基础理论研究明显滞后，与发达国家相比有相当大的差距，这也制约了治疗水平的进一步提高。20世纪 80年代各大单位相继建立了烧伤实验室，利用人才密集的优势，开展了多学科大协作，率先在烧伤早期损害、休克、感染、创面覆盖、皮肤储存、吸入性损伤等领域开展了基础理论研究。从宏观到微观，从细胞到亚细胞，以至分子水平，取得了令人瞩目的研究成果。这一阶段突出的特点是临床的发展带动了基础理论研究，基础理论研究成果指导临床，进一步促进了临床治疗的进步与发展，临床经验日臻成熟，治疗效果稳居水平，踏上了学科发展良性循环之路。 1962年解放军全军烧伤专业组正式成立，每两年召开一次全军学术会议。1983年成立了中华医学会烧伤外科分会，各省分会及烧伤救治体系逐渐形成网络，烧伤研究所、烧伤中心或烧伤专科几乎遍布全国，使严重烧伤患者大多可在当地得到及时治疗，明显提高了救治成功率。表 1 -1显示 1958—1979年全军 16家单位统计的 48 978例烧伤患者的LA50（半数治愈的烧伤面积）为 75.93%；1980—1992年全军 29家单位 64 320例烧伤患者的 LA50达到 90 %以上，而美国统计了1991—1993年 28家烧伤中心的 6417例烧伤患者的 LA50只有 66.20 %，通过对比充分显示了我国整体治疗水平确居。 近 60年来的光辉历程表明我国的烧伤事业已经逐步走向成熟，全面步入了世界先进之林，临床治疗的一些突破性进展，不仅拓宽了中国人的眼界，也为世界烧伤医学的发展做出了重要贡献。 表 1-1不同年代烧伤治疗水平的比较 黎鳌全军 16家单位 1958—1979 48 978 — 75.93全军 29家单位 1980—1992 64 320 — 90.87全军 26家单位 1993—1998 48 085 — 90.91 解放军总医院附属医 崔晓林院（解放军 304医院） 1958—1979 1299 5.64 82.81 1980—1989 2399 1.91 87.36 续表 杨红明 1990—2000 3497 0.40 98.67唐洪泰长海医院 1959—1978 Ⅲ度≥70%28例 89.3 1979—199845例 60.0 Saffle美国 28家医疗中心 1991—1993 6417 5.1 66.20 Gibran美国西雅图各医院 1993—2003 4868 4.0 Gauner美国洛杉矶各医院 1994—2003 8406＜20% 1 20%～40% 8 TBSA * 40%～79% 39＞80% 83 Pruitt美国陆军外研所 1987—199182（15～20岁）72（21～40岁） Barret西班牙巴塞罗那各医院 1989—1995 2772 3.5 92.5（＜60岁） Barisoni意大利各医院 1969—1988 2615 5.5 41.0（＞60岁） Pegg澳大利亚各医院 1972—1996 4094 3.6 1997—2003 2.1 Kobayashi日本东京烧伤学会 1983—2003 6401 15.4 Lari伊朗德黑兰各医院 1995—1998 3341 19.6 Kwang-Yi Tung中国台北 43家医院 1997—2003 12 381 3.1 80 　　 * TBSA: total body surface area，总体表面积。 二、休克期复苏 严重烧伤后的 48h内，由于大量的血浆成分外渗，造成血容量减少，很容易诱发休克，因此就把伤后 48h之内的急性渗出期称之为休克期。烧伤休克是大面积烧伤患者治疗过程经历的道难关，20世纪 50年代之前休克曾是大面积烧伤患者首要的死亡原因。烧伤早期主要的病理生理变化包括内皮细胞损伤、血管通透性增加、凝血机制紊乱、血细胞破坏、血浆成分外渗，血容量减少造成低血容量性休克。近年来的研究发现，组织细胞在缺血状态下因氧供应不足而极易受到损伤，其损伤程度与缺血时间长短有直接关系。在复苏补液的组织再灌注过程中，无复流现象（no -reflow phenomenon）、细胞内钙超载、白细胞浸润、高能磷酸化合物的缺乏、氧自由基损伤等，都是导致组织损伤的重要机制。细胞生物膜破坏，各种介质大量释放，产生过度炎症反应，为日后的感染和脏器功能障碍埋下祸根。心功能下降也是导致休克的重要因素，近年来研究发现，烧伤后 1h心肌缺血缺氧损害即可发生，心脏的损害主要表现在心室射血能力下降，其主要原因在于心肌缺血，心肌能量代谢障碍，细胞膜与肌浆网钙通道对钙流入与流出的调控功能下降和缺血导致部分心肌细胞凋亡而使心室收缩能力降低，舒张功能与顺应性异常。伴随研究的深入和临床治疗水平的提高，人们逐渐认识到烧伤休克的本质是缺血缺氧，休克期复苏的关键就是迅速恢复血容量。进入 20世纪 80年代以来烧伤患者“度过”休克期已不是难题，然而是否都能平稳度过不留后患，仍值得进一步探索。为了达到真正满意的复苏，我国的烧伤专业工作者历经 30余年的探索，提出了休克期复苏应遵循的“一个重点”和“三个目标”，即休克期复苏的重点就是通过及时、快速、充分的补液，迅速恢复血容量，保证组织细胞的氧输送（DO 2）。达到防治休克的 3个目标：①防止或纠正显性失代偿休克；②尽快纠正隐匿性休克；③应用氧自由基清除药物，减轻再灌注损伤。 为了让大家有一个易懂、易记的输液方案，于 1970年全国烧伤会议上提出了适合中国人的 大面积烧伤输液公式：个 24h电解质与胶体各为 0.75mL /（ kg·1 %TBSA），水分（5 %葡萄 糖）2000mL；第二个 24h晶胶体减半，水分同前。沿用此公式作为休克期补液的参考，曾在休 克期复苏治疗中发挥了巨大作用，但在实践中发现特大面积烧伤往往要突破传统公式的计算量 才能平稳度过休克期。有的学者认为个 24h补胶体无助于提高心排血量，反易使蛋白沉积 在组织间隙，1968年巴克斯特（Baxter）在美国帕克兰（Parkland）医院提出了新的输液公式： 个 24h只给乳酸钠林格液 4mL/（kg·1 %TBSA），不给胶体。此公式适用于胶体供应困难的 地区或战争时期，但依 Parkland公式复苏由于输液量偏多，会加重水肿。美国莫纳福（Monafo） 倡导的高张盐公式（含钠离子为 250mmol/L）问世，输液量可比 Parkland公式减少 1/3，但需严 格监测渗透浓度，否则易引起高渗性脱水甚至昏迷，因此我国采用者甚少。 国内烧伤界基本都在遵循电解质与胶体并举的原则，解放军总医院附属医院主张伤后 8h开始输全血，输入量占全天液量的 5 %～10%，在实验研究与临床实践中都证实具有良好的复苏效果。1985年开始利用 Swan -Ganz导管监测血流动力学，其结果提示按国内传统的输液公式进行补液，液量偏少，难以平稳度过休克期，也不能达到血流动力学稳定，在血流动力学监测下，必须突破传统的输液公式，计算输液量时，不仅包括烧伤面积和体重两个参数，还要考虑烧伤深度，因为不同深度丢失的液体量是不同的。个 24h晶体与胶体各为（0.75～1）mL/（kg·1%TBSA），晶胶体依深度不同而异：浅Ⅱ度烧伤晶胶体之和为（1.5～1.6）mL/（kg·1%TBSA），深Ⅱ度烧伤晶胶体之和为（1.7～1.8）mL/（kg·1 %TBSA），Ⅲ～Ⅳ度烧伤晶胶体之和为（1.9～2.0）mL/（kg·1%TBSA）；第二个 24h晶体与胶体各为1.5mL/（kg·1 %TBSA），水分（5 %葡萄糖）则为 3000～4000mL，体重轻者偏少，重者偏多；个 24h累计的输液总量应达到（2.6～3.0）mL/（kg·1%TBSA），据此输液不仅取得前负荷，使血流动力学于伤后 16～24h即恢复正常，而且尿量能达 80～100mL/h或 1～2mL/（kg·h）。心脏指数（CI）达到 4L/（min·m 2），肺动脉楔 压（PAWP）为 1.6～2.4kPa（12～18mmHg），氧输送（DO 2）600mL /（min·m 2），氧耗量（VO 2） 170mL/（min·m2），VO2脱离 DO 2依赖，静脉血氧饱和度（SvO2）达到 75 %。 对于伤后 6h以上延迟复苏的患者，应在入院后 3h内补足按公式计算相应时间应该输入的液 体量。实施新的输液方案不仅未见肺水肿、脑水肿等并发症，还保证了各项临床指标维持正常， 减少了缺氧损害及并发症，提高了治愈率。 近年来的临床与实验研究证实，纠正显性休克的同时不能立即纠正隐匿性休克（内脏缺血）， 通过二氧化碳张力计监测胃肠黏膜内 pH显示在伤后 72h仍处于较低水平，这表明胃肠道缺血时 间长，也预示着其他内脏器官血流灌注量不足，此谓之隐匿性休克。在休克期补液的同时，再增 加山莨菪碱 10～20mg静脉滴注（每 6h 1次），可明显改善胃肠道缺血状态，48h pH值即可恢复 正常，达到 7.32以上，此时隐匿性休克方被纠正。研究证实，缺血 -再灌注过程中氧自由基的损 伤作用是肯定的，20世纪 90年代用电子波磁共振技术可以直接测到血液和脏器的氧自由基信号， 延迟复苏者信号尤强。应用氧自由基清除剂（4 %甘露醇、大量维生素C、维生素 E或金纳多）， 可使氧自由基损伤作用明显减轻。休克期综合复苏措施的改进，有助于减轻缺血、缺氧损害，提 高了复苏效果，大大减少了后续治疗过程中的并发症。

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烧伤学临床新视野--烧伤休克、感染、营养、修复与整复（第2版）

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