中国式临床路径管理

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编辑推荐本书主要介绍了中国式临床路径管理技术路线,包括路径纲要,组织再造与作业流程重组等，具有重要的历史价值。中国式临床路径管理是由政府主导持续投资研发，基于流程重组，以持续改进医疗质量为目标，以计算机技术为支撑进行的一场智慧医疗国家实践活动。内容简介

Product Details

编辑推荐

本书主要介绍了中国式临床路径管理技术路线,包括路径纲要,组织再造与作业流程重组等，具有重要的历史价值。中国式临床路径管理是由政府主导持续投资研发，基于流程重组，以持续改进医疗质量为目标，以计算机技术为支撑进行的一场智慧医疗国家实践活动。

内容简介

世界各国开展的临床路径管理都是由医院或行业协会民间组织推动，在人类历史上由国家政府公权机构组织推动临床路径管理，中国政府首开先例且规模空前举世瞩目，具有重要历史价值。出版此书为铭记历史。经过15年持续不断的研究准备，由中国政府全程主导推动，首创“中国式临床路径管理”技术路线，克服“美国式临床路径管理”技术缺陷。出版此书为中国加油。

作者简介

马谢民，北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理学系教授，硕士生导师，北京大学医院管理研究中心副主任，北京大学“医院诊疗流程研究”课题组组长。兼任卫生部临床路径技术审核专家委员会专家，上海同济大学医学院兼职教授，广州医学院客座教授，中国医院协会理事会理事，中国医院协会学术委员会委员，《中国临床路径杂志》副主编，《中国医院杂志》编委会常务编委，《中国卫生质量管理杂志》编委，《中国医疗管理科学杂志》编委会常务委员。曾主持参与国家重大课题多项，研究成果已转化为国家标准，曾荣获*“医院科技创新奖”，在专业杂志期刊发表学术论文50余篇。

王锡宁，脑外科医生。曾任苏州国家安全局第1代互联网研发小组-负责人，解放军总后卫生部病例分析研究课题组组长助理，卫生部医疗质量安全监测CHQIS课题组研究员。现任北京大学“医院诊疗流程研究”课题组副组长，中国中医科学院“中医独特诊疗技术规范与评价研究”课题组特约研究员。国家973计划预选项目【编号：SQ2013CB081578】：生命空间自组织系统研究首席科学家。兼任中国民间疗法研究专业委员会副主任委员。参与完成2个国家重大课题研究，研究成果均已转化为国家标准，曾出版理论专著2部，在专业期刊发表学术论文10余篇，曾荣获*“医院科技创新奖”和“生命科学探索杰出贡献奖”。

马谢民，北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理学系教授，硕士生导师，北京大学医院管理研究中心副主任，北京大学“医院诊疗流程研究”课题组组长。兼任卫生部临床路径技术审核专家委员会专家，上海同济大学医学院兼职教授，广州医学院客座教授，中国医院协会理事会理事，中国医院协会学术委员会委员，《中国临床路径杂志》副主编，《中国医院杂志》编委会常务编委，《中国卫生质量管理杂志》编委，《中国医疗管理科学杂志》编委会常务委员。曾主持参与国家重大课题多项，研究成果已转化为国家标准，曾荣获*“医院科技创新奖”，在专业杂志期刊发表学术论文50余篇。
 
王锡宁，脑外科医生。曾任苏州国家安全局第1代互联网研发小组-负责人，解放军总后卫生部病例分析研究课题组组长助理，卫生部医疗质量安全监测CHQIS课题组研究员。现任北京大学“医院诊疗流程研究”课题组副组长，中国中医科学院“中医独特诊疗技术规范与评价研究”课题组特约研究员。国家973计划预选项目【编号：SQ2013CB081578】：生命空间自组织系统研究首席科学家。兼任中国民间疗法研究专业委员会副主任委员。参与完成2个国家重大课题研究，研究成果均已转化为国家标准，曾出版理论专著2部，在专业期刊发表学术论文10余篇，曾荣获*“医院科技创新奖”和“生命科学探索杰出贡献奖”。
 
苗涛，曾用名：苗弢，字：润行。中欧国际工商管理学院工商管理硕士。系统集成高级项目经理，高级经济师，联众智慧科技股份有限公司副董事长兼总裁，杏香园创始合伙人，近易学、习太极、嗜品茗。专注于医疗产业链整合和投资，并以 Vc形式介入了一些移动互联网项目投资。兼任中国创翼大赛（人社部、宋庆龄基金会）评委，《创业英雄汇》（CCTV2）特邀投资嘉宾，浙江大学元空间孵化器投资合伙人兼导师，湾西加速器（梦想小镇创业基地）导师，浙江省医疗卫生信息技术研究发展中心主任，重庆市青年创业导师，浙江省软件协会常务理事，《计算机时代》杂志社理事，浙江省中医药大学本科教学指导委员会委员，浙江省健康服务促进会常务理事。曾荣获2014获“浙江省经营管理大师”奖，“和谐中国2012年度影响力人物中国医疗卫生信息化行业十大创新标兵”，“中国医疗卫生行业信息化贡献人物奖”，2009年获“中国软件行业魅力领军人物”，2008年获“全国优秀企业家创业奖章”。出版学术专著3部，在专业期刊发表论文10余篇。
 
胡顺福，现任联众智慧科技股份有限公司常务副总经理、研发中心主任。拥有16年医疗信息化行业经验，负责参与国家科技项目课题、科技部卫生示范应用项目、省市科技项目的研发，共主持完成*、省市级课题10多项。兼任浙江省标准化委员会委员，浙江省卫生信息协会副会长。曾荣获2009年浙江省软件行业杰出人才奖，2013年度浙江省软件行业先进工作者。出版学术专著3部，在专业期刊发表论文10余篇。

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目　　录

目　录

艰难启程：马蹄声碎青春急 1
序1 5
序2 7
章　“中国式临床路径”纲要 1
一、什么是“中国式临床路径” 1
二、美国式临床路径概述 3
三、中国式临床路径概述 5
四、住院流程节点要素管理方法 6
五、质量遗传技术-仿生学原理 8
六、假设现有诊疗流程是有问题的 9
七、中式路径与美式路径判别标准 9
八、部署“中国式临床路径管理”大格局 10

目　录
 
艰难启程：马蹄声碎青春急 1
序1 5
序2 7
章　“中国式临床路径”纲要 1
一、什么是“中国式临床路径” 1
二、美国式临床路径概述 3
三、中国式临床路径概述 5
四、住院流程节点要素管理方法 6
五、质量遗传技术-仿生学原理 8
六、假设现有诊疗流程是有问题的 9
七、中式路径与美式路径判别标准 9
八、部署“中国式临床路径管理”大格局 10
九、妥协性临床路径与标杆性临床路径 14
十、中国式临床路径管理研究大事记 15
第二章　组织再造与作业流程重组 18
一、组织再造 18
二、作业流程重组的方法1：系统性重新整合 19
三、作业流程重组的方法2：重新设计 20
四、流程重组典型应用案例 21
五、挑战临床路径管理四大难题 22
六、凤凰涅槃、浴火重生 23
第三章　诊疗流程标准化管理研究 31
一、课题简介 31
二、首席科学家：马谢民 31
三、课题研究报告（摘要） 32
四、核心技术突围 36
五、诊疗流程（临床路径）标准化设计 42
六、典型案例研究图集 46
七、拟定标准化诊疗流程范例 51
第四章　医疗质量安全监测管理研究 52
一、卫生部医疗质量安全监测CHQIS课题组 52
二、CHQIS医疗质量评价指标体系 55
三、医疗质量评价指标体系设计 57
四、医疗质量持续改进体系设计 58
五、真实世界大数据评价新技术浮出水面 60
六、软件产品系统架构 63
第五章　国际医疗质量指标体系研究 66
一、国际医疗质量指标体系及其特点 66
二、我国评价医疗质量指标中存在的主要问题 74
第六章　中国医疗质量指标体系研究 80
一、研究背景 80
二、研究目的 104
三、研究内容 104
四、研究方法 104
五、研究产出 107
第七章　中国式临床路径管理信息化建设基本框架 117
一、流程与路径的识别 117
二、路径节点独立设计 118
三、质量表达数据采集 119
四、临床路径的双工模式 121
五、质量数据电子路径管理 122
六、临床路径管理三大功能 123
七、医疗质量数字化监管 123
八、业务流程与管理原则 124
九、指导思想与建设目标 125
十、系统架构与功能定位 126
十一、临床路径信息化建设十个要点  128
十二、工作流管理系统架构设计 128
十三、质量监测路径设计 129
第八章　医院标准诊疗流程管理系统 130
一、医院标准诊疗流程管理系统概述 130
二、账号管理系统 132
三、专家配置系统 136
四、领导查询系统 138
五、护士工作站使用说明 141
六、医生工作站使用说明 143
第九章　三级电子医嘱管理信息系统 152
一、医院信息化建设的顶层需求 152
二、从临床路径管理到电子医嘱管理 153
三、创新“指标领导数据”信息化管理理念 154
四、首提行政医嘱，垂直贯通医疗现场信息 156
五、突破电子病历的质量管理功能缺陷 157
六、修改病案首页，抓取质量表达数据 162
七、未经质证的医疗信息不具备证据能力 190
第十章　国家医疗质量云管理系统 192
一、项目概述 192
二、项目背景 192
三、核心技术 193
四、核心系统架构 194
五、创新原理 195
六、指标领导数据 195
七、国家医疗质量云管理模型 196
第十一章　国家重点专科计算机评价模型研究 197
一、资料来源 197
二、原理方法 197
三、综合结果 202
后记：科技呵护生命之美 203

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前　　言

序　1

医药卫生体制改革必须立足国情，一切从实际出发。坚持以人为本，把维护人民健康权益放在位。坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制。坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。深化医药卫生体制改革的总体目标是：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
2009年7月国务院印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知，在“推进公立医院改革试点”工作部署中明确要求“推行常见病临床路径”，随后，卫生部组建了临床路径技术审核专家委员会制定了22个专业112个病种临床路径，下发了《临床路径管理试点工作方案》。
“推行常见病临床路径管理”是“推进公立医院改革试点”的主要目标之一。是推进“医疗、医保、医药”三医联动改革的重要突破口，是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理重要手段，是我国医院管理的一次新浪潮。国际经验和国内实践证明，实施临床路径是改善医疗服务管理的有效措施。

序　1
 
医药卫生体制改革必须立足国情，一切从实际出发。坚持以人为本，把维护人民健康权益放在位。坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制。坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。深化医药卫生体制改革的总体目标是：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
2009年7月国务院印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知，在“推进公立医院改革试点”工作部署中明确要求“推行常见病临床路径”，随后，卫生部组建了临床路径技术审核专家委员会制定了22个专业112个病种临床路径，下发了《临床路径管理试点工作方案》。
“推行常见病临床路径管理”是“推进公立医院改革试点”的主要目标之一。是推进“医疗、医保、医药”三医联动改革的重要突破口，是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理重要手段，是我国医院管理的一次新浪潮。国际经验和国内实践证明，实施临床路径是改善医疗服务管理的有效措施。
临床路径管理系统作为一种诊疗过程标准化管理的信息技术质控工具，为住院诊疗实时控制提供了监控与管理的理想条件。通过临床路径标准化以及变异信息的记录与分析，实现对临床诊疗过程的前馈，反馈和现场控制；通过临床路径计算机管理系统，可以实现对诊疗过程信息的实时提取、汇总与分析，使实时控制得到基础数据信息源。
临床路径管理通过规范医生行为，为医院提高医疗质量，提高诊疗效率，降低医疗成本提供信息化手段，在新形势下，医院在实际应用过程中还存在一些深层次问题。
管理理念问题：临床路径管理服务患者的核心价值是什么？如何运用临床路径管理促进智慧医疗健康城市建设？如何运用临床路径管理技术提升医院管理水平才是符合中国国情？
技术方法问题：诊疗是智能创造，人不是机器，疾病发生在不同个体表现有很大的差异性，大部分的疾病事实上采用临床路径管理是有困难的，纸质临床路径管理会明显加重医护人员工作量，电子临床路径管理又会束缚医生的思考活动，利用临床路径管理系统监管诊疗流程和采集数据如何帮助医院持续提高医疗质量？
《中国式临床路径管理》一书针对这些问题展开一系列有意义的原创性探索，许多思路值得我们借鉴和参考！
 
杭州市卫生与计划生育委员会主任　
2016年3月6日于杭州

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在线试读

第二章　组织再造与作业流程重组

一、组织再造
1993年，美国著名管理学教授Michael Hammer和咨询专家James Champy 合著出版了《再造组织：管理革命的宣言书》（Reengineering the Corporation：A Manifesto for Business Revolution）一书。该书出版后迅速在西方国家掀起了“组织再造”的旋风。有关专家认为“组织再造”是管理学研究的进展，是对泰罗“科学管理”的重大突破，将带动一场新的管理革命。
哈默曾经说过：“再造，不是自动化，而是重新开始！”其具有革命性突破的发现是：“科学管理”对顾客不一定是适宜的！
所谓的组织再造，就是指以顾客为导向，以作业流程重组为核心，对组织的整个营运过程进行根本性的再思考和彻底的改造，从而创造出一个工作的新世界（A new world of work）。
组织再造的核心：作业流程重组（Business Process Re-engineering）。
根本性变革（Starting Over）：突破传统观念和习惯做法的束缚，以顾客为导向，重新确定做什么和如何去做。
顾客导向：令顾客满意。站在顾客的立场，评估作业流程的每个环节是否真正为顾客创造了价值及是否可以创造更大价值。
作业流程重组：作业流程重组是“一种有关作业改善的哲学。它是在对一个组织原有作业流程深刻理解和科学分析的基础上，以顾客为导向，对原有作业流程进行系统性重新整合或重新设计，系统增加作业流程中有价值的内容（Value-adding activities），减少无价值的内容（Non-Value-adding activities），以达到改善作业质量，提高作业效率，降低作业成本的目的”。
无论组织绩效改进计划的起始状态和性质如何，“流程”对于组织将注意力集中在顾客身上都是非常重要的概念。相关流程的重组能够极大地增加提供给顾客的价值，并有效地提高组织的整体效果和效率。（Peter F. Druker）

第二章　组织再造与作业流程重组
 
一、组织再造
1993年，美国著名管理学教授Michael Hammer和咨询专家James Champy 合著出版了《再造组织：管理革命的宣言书》（Reengineering the Corporation：A Manifesto for Business Revolution）一书。该书出版后迅速在西方国家掀起了“组织再造”的旋风。有关专家认为“组织再造”是管理学研究的进展，是对泰罗“科学管理”的重大突破，将带动一场新的管理革命。
哈默曾经说过：“再造，不是自动化，而是重新开始！”其具有革命性突破的发现是：“科学管理”对顾客不一定是适宜的！
所谓的组织再造，就是指以顾客为导向，以作业流程重组为核心，对组织的整个营运过程进行根本性的再思考和彻底的改造，从而创造出一个工作的新世界（A new world of work）。
组织再造的核心：作业流程重组（Business Process Re-engineering）。
根本性变革（Starting Over）：突破传统观念和习惯做法的束缚，以顾客为导向，重新确定做什么和如何去做。
顾客导向：令顾客满意。站在顾客的立场，评估作业流程的每个环节是否真正为顾客创造了价值及是否可以创造更大价值。
作业流程重组：作业流程重组是“一种有关作业改善的哲学。它是在对一个组织原有作业流程深刻理解和科学分析的基础上，以顾客为导向，对原有作业流程进行系统性重新整合或重新设计，系统增加作业流程中有价值的内容（Value-adding activities），减少无价值的内容（Non-Value-adding activities），以达到改善作业质量，提高作业效率，降低作业成本的目的”。
无论组织绩效改进计划的起始状态和性质如何，“流程”对于组织将注意力集中在顾客身上都是非常重要的概念。相关流程的重组能够极大地增加提供给顾客的价值，并有效地提高组织的整体效果和效率。（Peter F. Druker）
绝大多数质量和效率问题都是由于作业流程本身的原因，例如作业流程过于复杂，分工过细，存在“瓶颈”、无价值作业、重复性作业或不必要的等待时间，即所谓“共同原因”所致。因此要想从根本上改善作业的质量与效率，就必须以顾客为导向，根据“令顾客满意”的原则对作业流程进行重组。（Peter F. Druker）
当作业流程过于复杂或作业流程的设计有问题时就会出现错误。这些错误将影响作业的质量和增加成本（预防，确定和纠正错误的成本）。组织的资源将不得不从主要目标转移到重复性和不必要的工作。（Peter F. Druker）
在影响组织绩效的问题中，94%是由于流程本身的原因，即所谓系统原因（system causes）导致的“慢性问题”（chronic problems），6%是由于“特殊原因”（special causes）导致的“偶发问题”（Sporadic problems）所致。（Dr W. E. Deming）
在社会环境中，事件发生的概率分布并不是自然界的“正态分布”模型。在社会环境中，90%的绩效是由10%的业务创造的，10%的绩效是由其余90%的业务创造的。换句话说，在“标准”的情况下，90%的资源被消耗在绩效甚微的那90%的业务中了！（Peter F. Druker）
医院的可持续发展能力来自两个方面：是增加资源，如增加大楼、设备、专家、人口等使资源产出能力提高。第二是不增加资源，如通过组织再造、流程重组等同样可以使资源产出能力提高。通过作业流程重组，使有限资源获得更大的产出能力，从而实现医院的可持续发展的战略。
二、作业流程重组的方法1：系统性重新整合
简要地说，作业流程的系统性重新整合是指在对原有作业流程深刻理解的基础上，根据清除（Eliminate）、简化（Simplify）、合并（Integrate）和自动化（Automate）的原则，对原有作业流程进行组，以实现使顾客更加满意（Better）、效率更高（Faster）和成本更低（Cheaper）的目标，见图2-1作业流程的系统性重新组合。
三、作业流程重组的方法2：重新设计
作业流程的重新设计则是对原有作业流程的根本性改造。它要求在对原有作业流程深刻理解的基础上，摆脱常规、传统和习惯做法的束缚，以突破性的思维确定应该做什么和如何去做，重新设计出能够满足顾客需要的新作业流程，见图2-2作业流程的重新设计。
四、流程重组典型应用案例
瑞典的Stockholm医院（该医院是首先系统应用制造业管理技术的医疗机构之一）在席卷全国的卫生服务系统改革中，预算被大幅度削减。面对挑战，他们围绕患者流（Patient Flow）对原有的住院流程进行了重组。在手术流程的重组中，他们通过在手术室外建立“麻醉准备室”对患者适时进行预先麻醉的办法，成功解决了原有手术流程由于患者在手术室内进行麻醉所导致的从上一个手术结束到下一个手术开始之间平均需要59分钟的问题。他们还对各手术室的功能进行整合，改变了过去一个手术室只进行某些种类手术的做法，使该医院不但解决了手术室的瓶颈问题，而且在增加手术数量的同时将其16个手术室关闭了4个。
例1：2000年15个手术间全年的手术数量为9954个，每个手术室平均每工作日作2.53个手术。假定将15个手术间中的2个改做麻醉准备室，“手术间隔时间”从平均56分钟缩短为20分钟，经计算，剩余的13个手术室全年可做手术11 752个，每个手术室平均每工作日可作3.06个手术，全年可增加1798个手术。
例2：北京大学第三医院1999年7月将该院成型科的18张病床调给该院骨科。这一措施使得骨科住院患者的出院人数（1999年7月～2000年6月）比病床调整前的同期（1998年7月～1999年6月）增长46%；骨科医疗业务收入（1999年7月～2000年6月）比病床调整前的同期（1998年7月～1999年6月）增长67%（约900万元）。
（2000年3亿元，2003年7.8亿元）
据戴明博士（Dr W. E. Deming）估计，在影响组织绩效的问题中，94%是由于流程本身的原因，即所谓系统原因（system causes）导致的“慢性问题”（chronic problems），6%是由于“特殊原因”（special causes）导致的“偶发问题”（Sporadic problems）所致。
当作业流程过于复杂或作业流程的设计有问题时就会出现错误。这些错误将影响作业的质量和增加成本（预防，确定和纠正错误的成本）。组织的资源将不得不从主要目标转移到重复性和不必要的工作（Cretin & Associates，1991）。
无论组织绩效改进计划的起始状态和性质如何，“流程”对于组织将注意力集中在顾客身上都是非常重要的概念。相关流程的重组能够极大地增加提供给顾客的价值，并有效地提高组织的整体效果和效率。Soumitra Dutta（欧洲管理学院）
新的生产率意味着变革流程，意味着通过以完全不同的方式做事甚至完全不再做某些事情来实现彻底的改进。（——摘自施乐公司内部文件）
五、挑战临床路径管理四大难题
1. 临床机械化冲突
单纯临床路径管理有两个先决条件是要已知诊断和固定诊疗计划，这与临床上疾病诊断的概率性（存在性疾病与知识性疾病互相交错）和决策路径的自由性（经验与证据的驱动或技术与利润的驱动）相冲突。通过流程重组要让临床路径管理支持多诊断应用和复杂路径应用。
2. 自由诊疗盲区
临床诊疗规范不等于诊疗流程，规范是一个合理的范围，流程是在规范内的具体诊疗操作逻辑步骤。在诊疗规范的可选择范围内，实际存在有一个“自由诊疗盲区”。通过流程重组要让临床路径管理限度（弹性）约束诊疗过程的随意性。
3. 医院的“心脏病”
医生的“有限诊疗权”本来是一种不争的事实，但是，医院过去在疾病的诊疗流程环节上从来没有给医生“路径授权”。“没有路径授权”是医院管理先天性缺陷，是医院的“心脏病”，实施临床路径是在自觉不自觉的弥补这种管理缺陷。通过流程重组要系统建立“路径授权”的临床路径管理新模式。
4. GDP临床泄漏
指社会资源被医疗服务无效损耗如过渡诊疗和过渡服务，包括路径泄漏（自由诊疗盲区）和成本泄漏（收支两条线-医嘱直接收费）。通过流程重组要有效遏制过度医疗和建立精细成本核算。
六、凤凰涅槃、浴火重生
1．临床机械化冲突
早在1995年北京大学马谢民教授领导的课题组，通过研究欧美等发达国家临床路径应用案例就已经清楚地意识到：临床路径在诊疗过程中的应用存在局限性——被称为“临床机械化冲突”。因为诊疗活动本质是知识创造，所以临床路径比较适用护理过程，而不太适用诊疗过程，必须加以改进和突破。
在诊疗过程中建立临床路径，造成“临床机械化冲突”的主要原因不是来自临床路径本身的技术缺陷，而是来自诊疗活动本身的特殊规律。诊疗活动存在有两大特殊的规律：是疾病诊断的概率特性，第二是决策路径的自由特性。
（1）疾病诊断的概率特性
中国学者李科威博士在研究医学人工智能时发现，诊断的目标是认识疾病，“疾病”至少存在于两种意义上：其一，从疾病感受的主体出发，疾病是患者所遭受到的心理或生理上的非正常改变，通常表现为感觉上的痛苦，简称为“存在性疾病”；其二，从疾病认识的主体出发，疾病是医生对患者痛苦的认识及描述，简称为“知识性疾病”。
认识疾病，大致可以分为两个过程：一是了解的过程，对具体病情的查看、辨别、分析和把握；一是描述的过程，即把认识到的病情用概念和语言呈现出来。这两个过程的前提条件是：某种疾病概念与某些诊断要素概念之间已经建立起某种固定的认识关系，我们把这种关系称为“疾病模板”，“疾病模板”是从概念把握疾病的一种方式，它不是疾病的本身，而是人为的疾病定义，是知识性疾病的简要表达，它具有主观和先验性质，通俗地讲就是“有这些症状就是这种病”。
所谓“诊断”方法，追求的目标是“知识性疾病”与“存在性疾病”的吻合程度，诊断就是运用隐性规则对显性记录进行吻合度的判断。但是，无论在什么情况下，“知识性疾病”都不可能与“存在性疾病”完全相同！当知识性疾病靠近假定的“事实”时，就被当成不容置疑的权威。
临床路径通常是在已知诊断的前提下开始实施，所谓已知诊断包括：描述性诊断和ICD诊断，描述性诊断只是对疾病“事实”的一种近似的判断，ICD诊断则是对描述性诊断的一种近似的判断，诊断的“误差”是必然的事实，“已知诊断”是一种不真实的假设，它从根本上置疑实施临床路径的科学依据。见图2-3疾病诊断的概率特性（李科威博士图）。
（2）决策路径的自由特性
决策是医生的主要工作，理论上，决策包括列出可能的方法或策略，制定决策顺序、选择合适的解决方案。决策过程实际上是基于证据符号（将临床事实通过专业手段翻译成比较准确的概念）的专家推理过程，诊断要素是一些基本概念，基于一组规则建立的概念系统可以构成一颗知识树，得到医学结论，实际是搜索这棵树，为了高效搜索，可以使用宽度优先、深度优先或混合搜索的策略。
宽度优先决策（证据优先）：在寻找证据符号时，不使用经验向导，优先搜索全部可能存在的证据用于决策，通常用于疑难病的诊疗处理。排除经验，针对所有可以得到的证据做患者就诊时间的断面取证，用于疑难病症的诊断，此方法是低效率、低风险和高成本。
深度优先决策（经验优先）：在寻找证据符号时，优先使用经验向导，根据经验提示搜索有可能存在的特定证据用于决策，通常用于常见病和多发病的诊疗处理。根据经验，先假定1～2个“疾病”，针对疾病假定做患者就诊时间的线性取证，用于常见病、多发病诊断，此方法是高效率、高风险和低成本。见图2-4疾病的历史特性与断面截取（李科威博士图）。
混合搜索的策略：由于疾病本身的复杂性，医生面对疾病，在临床决策时采用宽度优先或深度优先都是合理的选择，采用宽度优先决策进行排除性诊断是诊疗安全的基础工作，那些阴性检查结果对手术患者来说具有非常重要的临床价值，另外宽度优先或深度优先决策机制彼此不能互相替代、各自都不能完全排除误差。因此，经验比知识拥有可操作的更大临床价值。
决策路径的自由特性，反映出医疗与医生的约定工作逻辑：当医生对某种疾病经验不足时，可以主动采用宽度优先决策；当医生对某种疾病经验充足时，可以主动采用深度优先决策；当医生认为诊疗环境不够安全（比如涉及举证责任或有利益驱动）时，理论上针对任何疾病都可以主动采用高成本低效率低风险的宽度优先决策。见图2-5决策路径的自由特性。
临床路径通常是一套事先定义的详细诊疗计划方案，这种定义对患者病情的复杂程度、医生的执业经验和医疗环境风险只有含糊的（非排他性）假设，因此，临床路径只是一种行为向导和医患交流文件，不能被无条件执行，也不承担法律责任。
单纯依据经验决策，可以获得的证据成本，但是存在的错误成本；单纯依据证据决策，可以获得的错误成本，但是存在的证据成本；医生采用经验决策比采用证据决策有更大的风险（这种风险不仅仅是利益问题），要获得的决策成本，就要在经验决策与证据决策之间寻找到一个平衡点。不仅是要找到一个平衡点，还要找到一种有效地方法能够使经验转变成为证据。事实上，一个专家的经验是单纯的“经验”，一组专家的经验就是经过反复实践的“证据”。循证医学从诊疗事实的结果中大规模的提炼整理专家的经验：如预防使用抗生素的时间是术前30分钟，术前一天备皮的术后感染率明显高于手术日备皮。将专家经验的集体共识通过诊疗流程的标准化节点要素“种植”在临床的诊疗流程中，使其成为设备证据和诊疗规范以外的新的临床依据——“流程证据”而且是不需要现场重复验证的依据。
2．自由诊疗盲区
诊疗规范不等于诊疗流程，规范是一个合理的范围，流程是在规范内的具体抉择，比如在100种允许的检查项目中具体选择出20种用于特定患者。在诊疗规范的可选择范围内，实际存在一个自由诊疗“盲区”，医生该如何在这个自由诊疗“盲区”做出抉择建立诊疗操作流程呢？依据顾客导向？依据利润导向？依据新技术导向？依据低成本导向？依据成熟技术导向？不同的选择就会产生不同的诊疗路径。图2-6诊疗规范与诊疗流程。
在诊疗规范的可选择范围内，在自由诊疗盲区，医生在选择建立诊疗操作流程时可以从实际出发创建个人诊疗操作路径，也可以借鉴专家诊疗操作路径。
真正革命性的理念转变是要以顾客为导向（不是科研导向、不是经济导向），集中专家群体经验设立诊疗操作路径“红绿灯”（在什么时间？完成什么工作？完成到什么程度？），执行关键病种临床路径标准化干预，建立关键病种临床路径。采取关键病种临床路径标准化的目的是：以顾客为导向，系统集成专家经验转化为临床证据（一个专家的经验是单纯的“经验”，一组专家的共识就是经过反复实践的“证据”），将专家经验共识固化在标准诊疗流程的关键节点上，将标准诊疗流程固化在计算机软件中，借助计算机信息系统引导临床流程，规范临床路径，通过反馈和管理干预，提高医疗质量、安全和效率！见图2-7诊疗路径“红绿灯”与自由诊疗“盲区”。
自由诊疗盲区与社会公共道德底线：
（1）临床诊疗规范不等于诊疗流程，规范是一个合理的范围，流程是在规范内的具体诊疗路径。在诊疗规范的可选择范围内，医生实际存在有一个“自由诊疗盲区”，医生抉择的集体倾向可以从一个侧面反映社会公共道德底线。
（2）以顾客为导向的诊疗行为是正常的“诊疗”道德底线，不是以顾客为导向的诊疗行为是“销售或科研”。 
（3）开医嘱是“诊疗”活动，不是“经营”活动；诊疗活动带有“探索”性，根据“医学”原理，以解决“问题”为目的；经营活动带有“掠夺”性，根据“市场”原理，以获取“利润”为目的。 
（4）收费不是医疗活动！主张医嘱权与收费权分离！坚持医嘱循证-质证后记费原则。将收费权建立在诊疗结果上（按单病种收费，按DRG收费，按诊疗结果收费），这已经是世界性的大趋势。
3．医院的“心脏病”——没有路径授权
在临床路径试点医院中发现：管理者与被管理者之间的冲突主要来自“有限诊疗权”与“无限诊疗权”理念上的对撞。
在临床医生看来，医生对患者负有特殊使命，应该天然拥有“无限诊疗权”。只要是患者诊疗需要，医生就有权也应该和必须灵活采用任何可能的技术手段（包括创新的手段）和任何可行的诊疗路径（包括创新的流程）尽可能救治患者，医院实施临床路径管理，从某种意义上来说是在剥夺医生的“无限诊疗权”。
然而，从医院管理的角度来看，医生是在代表医院工作（不是代表个人在工作），医生的任何诊疗行为都应该在医院的授权范围内进行，因为医生的诊疗结果需要医院承担完全责任，“有限诊疗权”本来是一种不争的事实，但是，医院过去在疾病的诊疗流程环节上从来没有给医生“路径授权”。“没有路径授权”是医院管理的先天性缺陷，实施临床路径就是在自觉不自觉的弥补这种缺陷。
“无限诊疗权”的本质是“医生的诊疗自主权”，再深刻一点说就是“医生与时俱进的生存权！”医院院长在贯彻卫生部临床路径试点工作中不应忽视这一矛盾的存在，而应该保持临床路径与诊疗自主权的对立统一。《中国式的临床路径》加上这一“点”就会成功，去掉这一“点”就会失败。
通过流程重组与流程标准化技术让临床路径管理与诊疗自主权相互兼容，遵循“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“关键路径授权”和“路径变异协商”原则（这是北京大学诊疗流程研究课题组研究成果的关键突破点）。将“关键路径授权”和“路径变异协商”原则用计算机辅助管理工具予以固化，可以使临床医生在“授权路径”下快速引用先进技术实施医疗创新，快速提高医生团队整体技术水平，同时提高医疗质量、减少随意性和不规范行为、控制违法违规行为，这是临床路径的一种流程学习能力。
4．瞄准世界难题——“GDP临床泄漏”
专家经验的集体共识就向计算机软件一样，其实是可以无穷拷贝，是我们社会潜在的巨大财富，是高涨不落的医疗成本和被医疗费用所吞噬的国家GDP有效的交换载体，是医学进步推动社会文明的非设备技术的文化途径，是在一个人口众多、经济不十分发达的国家里解决“看病贵”的原始“抓手”。
《中国式临床路径管理》将融会贯通太极原理，借助行政管道以柔克刚，通过实施《临床路径管理》、修改《住院病案首页》、建立《国家医疗质量监测平台》和更新《医院等级评审标准》将医院管理强行带入现代化发展的快车道，向世界充分展现东方文化的精髓和中国政府面对困难锐意进取的创新能力！
卫生部临床路径试点工作的主要创新点包括：
（1）政府行政主导。领导者由国家公权机关取代民间学术团体。
（2）低起点高目标。以手工管理模式的临床纸质路径为起点，首先在全国一线城市核心公立医院和部分民营医院试点，试点目标是全行业推广临床电子路径应用。
（3）承载医改核心使命。体现医院“公益性”，行使政府监管权，建立医院“路径授权”管理机制，透视、解析和调解诊疗环节的“社会矛盾”，维持社会公共道德底线。
（4）标准化管理。“试点病种路径模板”来自国家科研智库，经过实验室研究和临床中试研究，经过目标医院广泛循证研究和系统的行政研究，有统一的文件格式和数据结构，嵌入与国际接轨的指标测量评价节点，同时有数据接口小化和分析功能化的集成设计，支持计算机辅助管理、数据挖掘和商业智能应用研究。放在医院院长面前的“试点病种路径模板”不是几张普通的纸，那是许多中国专家呕心沥血用青春和生命换来的一张走向未来的特别通行证。 
（5）前瞻性部署。医院临床路径管理平台将在条件成熟时，逐步纳入《国家医疗质量云监测平台》体系，成为区域医疗信息化管理的灵魂和区域医疗信息系统整体规划下一个崭新的焦点——以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设。
由国家公权推动临床路径应用，这是一项前所未有的创举，全世界都在看着中国，全世界不是在看陈竺部长一个人，而是在看着部长身后的院长团队和每个院长身后的医生团队，全世界是在看着我们中华民族在共产党的领导下是否有能力成功解决一个世界性的难题——GDP临床泄漏［包括路径泄漏（自由诊疗盲区）和成本泄漏（收支两条线-医嘱直接收费）］。院长手持未来“特别通行证”不要原地徘徊，应该与时俱进，放下蝇头小利，担起民族腾飞的大任同国家民族休戚与共，借此东风不辱使命、全速提升医院的现代化管理水平。

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